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醫學檢驗實驗室管理暫行辦法
發布時間：2020-08-27
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關于印發醫學檢驗實驗室管理暫行辦法的通知
聯防聯控機制醫療發〔2020〕279號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團應對新冠肺炎疫情聯防聯控機制（領導小組、指揮部）：
在新冠肺炎疫情防控過程中，獨立設置的醫學檢驗實驗室在核酸檢測中發揮了積極作用。為進一步加強獨立設置的醫學檢驗實驗室管理，保證醫療質量和醫療安全，國務院聯防聯控機制醫療救治組針對部分地區在組織全員核酸檢測過程中存在的問題，在《醫學檢驗實驗室管理規范（試行）》的基礎上，組織制定了《醫學檢驗實驗室管理暫行辦法》。現印發給你們，請各地嚴格落實該辦法，加強日常監督管理。請各省級聯防聯控機制醫療救治組在8月7日前，集中組織一次對轄區內所有醫學檢驗實驗室的全面檢查，重點檢查樣本數量與檢測能力不匹配、檢測流程不規范、報告反饋不及時等問題，對發現的問題建立臺賬，明確責任人，實行限時整改。
國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制醫療救治組
2020年8月1日
附件：醫學檢驗實驗室管理暫行辦法
醫學檢驗實驗室管理暫行辦法
第一章 總則
第一條 為加強對醫學檢驗實驗室的管理，提高醫學檢驗水平，保證醫療質量和醫療安全，根據《基本醫療衛生與健康促進法》《執業醫師法》《醫療機構管理條例》《病原微生物實驗室生物安全管理條例》《醫療廢物管理條例》《醫療器械監督管理條例》及《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關法律、法規，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱醫學檢驗實驗室是指具有獨立法人資質的醫療機構，以提供人類疾病診斷、管理、預防和治療或健康評估的相關信息為目的，對來自人體的標本進行醫學檢驗，包括臨床血液與體液檢驗、臨床化學檢驗、臨床免疫檢驗、臨床微生物檢驗、臨床核酸和基因檢驗以及臨床病理檢查等，并出具檢驗結果。
第三條 本辦法適用于獨立設置的對人類血液、體液、組織標本開展醫學檢驗的醫學檢驗實驗室，不包括醫療機構內設的醫學檢驗科。
第四條 醫學檢驗實驗室應當履行醫學檢驗工作的主體責任。醫學檢驗應當遵循安全、準確、及時、有效、經濟、便民和保護患者隱私的原則。
醫學檢驗實驗室應當制定完善的規章制度和流程規范，保證檢驗結果真實、準確、客觀、公正，不受不當因素影響，不出具虛假或不符合規定的檢驗報告。
第二章 機構管理
第五條 醫學檢驗實驗室應當制定并落實管理規章制度，執行國家制定頒布或者認可的技術規范和操作規程，明確工作人員崗位職責，落實實驗室內感染預防、控制和改進的措施，保障醫學檢驗工作安全、有效地開展。
第六條 醫學檢驗實驗室應當設置獨立實驗室質量安全管理部門或配備專職人員，負責實驗室質量管理與安全工作，履行以下職責：
（一）對規章制度、技術規范、操作規程的落實情況進行檢查；
（二）對醫療質量、感染預防與控制、器械和設備管理、一次性醫療器械管理等方面進行檢查；
（三）對重點環節，以及影響診斷質量和醫療安全的高危因素進行監測、分析和反饋，提出預防和控制措施；
（四）對工作人員的職業安全防護和健康管理提供指導；
（五）預防控制醫學檢驗實驗室的污染物外泄及感染；
（六）對醫學檢驗實驗室檢測報告的書寫、保存進行指導和檢查，對病理檢查病例的信息登記進行督查，并保障登記數據的真實性、及時性以及患者隱私。
（七）對試劑與耗材的存儲部門、消毒供應等部門進行指導和監督檢查，并提出質量改進意見和措施。
第七條 醫學檢驗實驗室質量安全管理人員應當具有中級以上專業技術職務任職資格，具備相關專業知識和5 年以上工作經驗。
第八條 財務部門要對實驗室業務費用和檢驗項目費用結算進行檢查，并提出調控措施。
第九條 后勤管理部門負責防火、治安等工作。
第三章 質量管理
第十條 醫學檢驗實驗室應當遵循《醫療機構臨床實驗室管理辦法》的要求，參考IS015189 《醫學實驗室質量和能力認可準則》，建立并運行醫學檢驗質量管理體系，遵守相關技術規范和標準，落實分析前、分析中、分析后三個階段的質量管理制度，包括醫學檢驗項目的標準操作規程、檢驗儀器的標準操作與維護規程、性能驗證或確認規程等，持續改進檢驗質量。
第十一條 醫學檢驗實驗室可根據其他醫療衛生機構和執業醫師提出的檢驗申請，接收其提供的標本或者直接采集受檢者相關標本，并向申請者提供檢驗報告。受檢者的經治醫師負責對檢驗結果最終解釋，必要時，醫學檢驗實驗室應當提供與檢驗結果相關的技術解釋。
第十二條 醫學檢驗實驗室接收或直接采集的標本數量應當與檢驗能力相匹配，建立檢驗需求超過自身服務能力的預案，避免標本數量明顯超出檢驗能力導致的標本積壓、標本失效、檢測結果反饋遲緩等問題。
第十三條 醫學檢驗實驗室應當具有分析前質量保證措施，制定患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規程，應當定期評估標本質量，特別關注標本采集至送達實驗室的時間是否符合要求。
第十四條 醫學檢驗實驗室應當加強對分析中的管理， 規范醫學檢驗活動，按有關規定開展室內質量控制，參加室間質量評價，保證檢驗結果公正性與準確性。
第十五條 醫學檢驗實驗室應當開展分析后管理，采取有效措施保證檢驗活動的質量滿足臨床醫療的需求。應當對危急值、檢驗周轉時間、檢驗結果準確性等質控指標進行監控。建立檢測后標本、已發出報告標本的保留時限相關管理制度。制定報告召回的管理程序。
第十六條 醫學檢驗實驗室應當建立醫學檢驗報告發放制度，保證醫學檢驗報告準確、及時和信息完整，并保護患者隱私。
第十七條 醫學檢驗報告應當使用中文或者國際通用的、規范的縮寫。保存期限按照有關規定執行。
醫學檢驗報告或診斷報告內容應當符合《病歷書寫基本規范》等規定，至少應當包括：
（一）檢查單號、標本類型、臨床診斷、檢驗方法、儀器型號、互認項目提示。
（二）患者姓名、性別、年齡、獨立或其連鎖經營醫學檢驗實驗室名稱和地址、咨詢電話。
（三）其他機構送檢標本需注明送檢機構名稱、住院病歷號或者門診病歷號。
（四）檢驗項目、檢驗結果和計量單位、參考區間（如適用）、危急值（如適用）、異常結果提示。
（五）檢驗者姓名、審核者姓名、標本采集時間、接收時間、報告時間。
（六）其他需要報告的內容和備注信息，并附檢測局限性說明，必要時應報告與臨床診斷相關重要信息。
第十八條 醫學檢驗實驗室應當參加省級及以上醫學檢驗室間質量評價活動。對于尚無室間質量評價的項目，應當建立與三級醫療機構醫學檢驗科相同項目的比對方案，確定檢驗結果的可接受性，促進臨床結果互認。
第十九條 醫學檢驗技術人員應當具有相關的專業學歷，并取得相應專業技術職務任職資格和執業資格。
第二十條 醫學檢驗實驗室應當對需要檢定或校準的檢驗儀器設備，以及對醫學檢驗結果有影響的輔助設備定期進行檢定或校準。
第二十一條 醫學檢驗實驗室應當建立滿足服務質量要求的實驗室信息系統，建立系統數據安全管理制度和應急措施。具備與所服務的機構信息系統聯網的能力。
第二十二條 醫學檢驗實驗室在與其他類別醫療機構等建立長期合作時，應當簽訂合同，明確雙方在分析前、分析中和分析后以及檢驗結果所致醫療糾紛的責任、權利和義務。開展產前篩查與診斷的醫學檢驗實驗室只能與具有產前篩查與診斷資質的醫療機構開展合作。
第二十三條 對于連鎖經營的醫學檢驗實驗室，在保證生物安全和檢驗質量的前提下，可以在其符合相關資質的連鎖經營的實驗室之間進行標本的異地檢測，并在檢驗報告中清晰標注實際檢驗實驗室，便于出現差錯時查找原因。
第四章 安全與感染防控
第二十四條 醫學檢驗實驗室應當加強安全管理，強化感染預防與控制措施，建立并落實相關規章制度和工作規范，科學設置工作流程，降低發生感染的風險。保障檢驗服務的質量、安全，以及員工、患者和來訪者的健康和安全。建立并嚴格遵守生物安全管理制度與安全操作規程。
第二十五條 醫學檢驗實驗室應當設專人負責標本在實驗室內部，以及其他機構與實驗室之間傳遞過程的生物安全工作，包括生物安全培訓以及相關設備耗材的管理等。
第二十六條 醫學檢驗實驗室開展基因擴增、艾滋病檢測、產前篩查與診斷、胚胎植入前遺傳學篩查與診斷等特殊檢驗項目，應按照國家衛生健康委相關規定通過有關部門審核后，方可開展。
第二十七條 醫學檢驗實驗室的建筑布局應當遵循環境衛生學和醫療機構感染防控的原則，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本要求，做到布局合理、分區明確、標識清楚。
第二十八條 醫學檢驗實驗室應當劃分為醫學檢驗功能區、輔助功能區和管理區。醫學檢驗功能區包括接診及標本接收區、標本采集區、標本準備區、標本檢驗區、試劑和耗材保存區、標本保存區、醫療廢物處理區和醫務人員辦公區等基本功能區域；輔助功能區包括醫療費用結算區、供電區、純水集中供應區和消毒供應室等；管理區包括病案、信息、實驗室質量控制與安全管理部門等。
第二十九條 標本采樣區域應當達到《醫院消毒衛生標準》中規定Ⅱ類環境標準。
第三十條 醫學檢驗實驗室應當嚴格按照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》有關規定，加強對傳染性疾病標本的采集、運輸、儲存、檢驗相關管理。醫學檢驗功能區應達到生物安全II級標準。
第三十一條 醫學檢驗實驗室應當按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》相關規定妥善處理醫療廢物。
第三十二條 醫學檢驗實驗室應當按照國家有關法規加強消防安全管理、信息安全管理。
第五章 人員培訓與職業安全防護
第三十三條 醫學檢驗實驗室應當制定并落實工作人員的崗前培訓和輪崗培訓計劃，并進行考核，使工作人員具備與本職工作相關的專業知識，落實相關管理制度和工作規范。
第三十四條 醫學檢驗實驗室應當對工作人員進行上崗前安全教育，每年進行生物安全防護知識培訓。制定生物安全事故和危險品、危險設施等意外事故的預防措施和應急預案。
第三十五條 醫學檢驗實驗室應當建立對技術人員的專業知識更新、專業技能維持與持續培養等管理的相關制度和記錄。
第三十六條 醫學檢驗實驗室應當按照生物防護級別配備必要的安全設備和個人防護用品，保證實驗室工作人員能夠正確使用。
第三十七條 醫學檢驗實驗室應當加強實驗室人員職業安全防護和健康管理工作，定期進行健康檢查，必要時對有關人員進行免疫接種，保障醫務人員的職業安全。
第三十八條 醫學檢驗實驗室工作人員在工作中發生職業暴露事件時，應當采取相應的處理措施，并及時報告機構內的相關部門。
第三十九條 醫學檢驗實驗室管理人員應當定期對實驗室的危害因子和安全風險進行評估，確保實驗室安全。定期舉行實驗室生物安全和消防安全演練并形成記錄。
第六章 監督管理
第四十條 縣級以上衛生健康行政部門應當對轄區內醫學檢驗實驗室的管理、質量與安全等情況進行日常監督檢查，發現存在質量問題或者安全隱患時，應當責令其立即整改。整改未達到要求的，在行業內進行通報批評。
第四十一條 縣級以上衛生健康行政部門接到對醫學檢驗實驗室的舉報、投訴后，應當及時核查并依法處理。
第四十二條 縣級以上衛生健康行政部門履行監督檢查職責時，有權采取下列措施：
（一）對開展的醫學檢驗活動進行現場檢查，了解情況，調查取證；
（二）查閱或者復制醫學檢驗活動質量和安全管理的有關資料，采集、封存樣品；
（三）責令違反本辦法及有關規定的機構停止違法違規行為；
（四）對違反本辦法及有關規定的行為進行查處。
第四十三條 縣級以上衛生健康行政部門應當加強對醫學檢驗實驗室醫療機構執業許可證的校驗管理，將日常監督檢查的結果與校驗工作掛鉤。對于有嚴重違規行為或多起違規行為的，醫療機構執業許可證不予校驗。
第四十四條 醫學檢驗實驗室未進行醫學檢驗診療科目登記而開展醫學檢驗服務的，按照《醫療機構管理條例》第四十七條處罰。
第四十五條 使用非衛生技術人員從事醫學檢驗工作的，按照《醫療機構管理條例》第四十八條處罰。
第四十六條 出具虛假檢驗報告的醫學檢驗實驗室，按照《醫療機構管理條例》第四十九條處罰。對出具虛假檢驗報告的醫師，按照《執業醫師法》第三十七條處罰。
第四十七條 室間質量評價連續兩次以上不合格，經整改后仍不合格的，由衛生健康行政部門進行公告。未開展室內質量控制或未參加室間質量評價的，醫療機構執業許可證不予校驗。
第四十八條 出現其他違反《醫療機構管理條例》及《醫療機構管理條例實施細則》的，由衛生健康行政部門依法依規從嚴從重處理。
第七章 附則
第四十九條 本辦法由國家衛生健康委負責解釋。
第五十條 本辦法自2020年8月1日起施行。
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